INFORMAZIONI SULLA SCUOLA/ISTITUTO

Denominazione    Tipologia

Regione   Comune   

Provincia  CAP    Via    n°

Tel.     Fax

Classe (se aderisce una singola classe)

Indirizzo e-mail (per ricevere la newsletter):

INFORMAZIONI SUL RAPPRESENTANTE

Nome   Cognome

Luogo di nascita   Provincia   Nazione

Data di nascita:   giorno /mese /anno

Sesso:     M         F

Residenza:

Regione   Comune  

Provincia    CAP    Via    n°

Domicilio (per ricevere la posta ad un indirizzo diverso dalla residenza):

Regione   Comune   

Provincia    CAP    Via    n°

Tel. Abitazione   Cellulare (facoltativo)

Il sottoscritto Insegnante Studente Preside Direttore Segretario ,

in qualità di rappresentante della suddetta scuola/istituto classe singola ,

con la presente chiede di aderire alle associazioni "Tutor" e "Tutor dei consumatori", e a tal scopo dichiara:

- di aver effettuato il versamento di Euro
sul c.c. postale n° 63256309 intestato a Tutor,
in data: giorno /mese /anno

- di essere consapevole delle sanzioni penali a cui incorro in caso di dichiarazioni non veritiere rilasciate nella presente domanda

- di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale

- di aver letto l'informativa per i soci riguardante la privacy, nella pagina web www.assotutor/privacy.html

- che l’invio dei dati personali attraverso il presente modulo elettronico vale quale consenso al trattamento dei dati stessi ai sensi del D. Lgs. n° 196 del 2003, esclusivamente per le attività dell’associazione Tutor.